Centre de Santé Dentaire Mutualiste Le Luc
Chirurgiens-Dentistes Le Luc en Provence
LE CENTRE DENTAIRE DU LUC EN PROVENCE
PLAN D'ACCÈS
ACTUALITÉS
URGENCES
VIDÉOS PÉDAGOGIQUES
FICHES CONSEILS
QUESTIONNAIRE COVID-19
HONORAIRES
PRENDRE-RENDEZ-VOUS-EN-LIGNE
38 Bis Rue Lamartine, 83340 Le Luc
+33 4 94 60 78 68
Centre de Santé Dentaire Mutualiste Le Luc
Chirurgiens-Dentistes Le Luc en Provence
LE CENTRE DENTAIRE DU LUC EN PROVENCE
PLAN D'ACCÈS
ACTUALITÉS
URGENCES
VIDÉOS PÉDAGOGIQUES
FICHES CONSEILS
QUESTIONNAIRE COVID-19
HONORAIRES
PRENDRE-RENDEZ-VOUS-EN-LIGNE
QUESTIONNAIRE COVID-19
Questionnaire pré-rdv
Sélectionner un praticien * :
Aucune
CHRISTELE LEONARDO
Informations personnelles
Nom
Prénom
Âge
Téléphone
Email
Vérification de l'adresse email
Souffrez-vous de problèmes cardiaques, pulmonaires, rénaux ou hépatiques ?
Oui
Non
Si oui, précisez
Présentez-vous un diabète non équilibré ?
Oui
Non
Avez-vous une pathologie ou traitement qui baisse votre immunité ?
Oui
Non
Si oui, précisez
Avez-vous un autre problème de santé ?
Oui
Non
Si oui, précisez
Votre taille en cm
Votre poids en kg
Etes-vous enceinte au 3ème trimestre de grossesse ?
Oui
Non
Non applicable
À ce jour et dans les 3 dernières semaines avez-vous eu un des symptômes suivants
Aucun
Perte de goût brutale
Perte d’odorat brutale
Maux de gorge
Diarrhées
Difficulté respiratoire
Toux sèche
Courbatures
Céphalées
Nausées, vomissements
Fièvre ( > 38°C)
Dans les 14 derniers jours, avez-vous été en contact étroitement avec
Une personne présentant les signes ci-dessus ?
Oui
Non
Une personne diagnostiquée COVID-19 ?
Oui
Non
Avez-vous été diagnostiqué positif au COVID-19 ?
Oui
Non
Nombre de jour depuis la fin de la fièvre
Nombre de jour depuis la fin de la difficulté respiratoire
Nombre de jour depuis le début des symptômes
ENVOYER
Envoyé !
Erreur serveur
Centre de Santé Dentaire Mutualiste Le Luc
38 Bis Rue Lamartine
83340
Le Luc
+33 4 94 60 78 68
Politique de confidentialité et charte cookie
Mentions légales
Conditions Générales Utilisation
Charte déontologique
Ordre national
Annuaires chirurgiens dentistes
Création par
Connexion